Un terzo della popolazione mondiale è infetto da un virus dell’epatite. Fermare la diffusione di questa malattia contagiosa è nelle nostre mani. Per impedirlo, ci sono aspetti che dovresti sapere.

Cos’è l’epatite?

Numerose funzioni di grande importanza per il corretto funzionamento dell’organismo sono svolte nel fegato. Tutto il sangue proveniente dallo stomaco e dall’intestino passa attraverso il fegato. Lì, i nutrienti e le droghe (tossine, droghe, ecc.) Vengono trasformati in composti più facili da assimilare o espellere dal corpo. In questo organo si svolge anche la sintesi della bile, una sostanza che viene immagazzinata nella cistifellea, e che viene rilasciata al duodeno dopo l’ingestione di alimenti, per facilitare la digestione dei grassi. Queste e altre funzioni del fegato possono essere alterate dalla comparsa di un processo infiammatorio che viene chiamato epatite.

L’epatite è, quindi, un’infiammazione del fegato che può essere dovuta a cause diverse, sebbene generalmente sia un virus la persona responsabile dell’affetto.

Conseguenze

Tra le conseguenze del cattivo funzionamento del fegato sottolineano:

• Diminuzione della produzione di bile. La bile è una sostanza essenziale per l’assorbimento dei grassi nell’intestino, quindi se si riduce la quantità di bile che raggiunge l’intestino questo può ostacolare il corretto assorbimento dei grassi.
• Ipoglicemia, a causa di alterazioni nella conservazione del glicogeno, che è un’altra funzione eseguita dal fegato. Il glicogeno viene trasformato in glucosio quando il corpo ne ha bisogno, ma se le riserve non sono sufficienti, può causare una diminuzione del livello di zucchero nel sangue del paziente, che è noto come ipoglicemia.
• Diminuzione della capacità di difesa dell’organismo contro i batteri e virus, a causa di un malfunzionamento di alcune cellule del fegato, che agiscono per distruggere con precisione questi germi e non riuscendo a svolgere i suoi compiti correttamente, facilitano batteri e virus dalla zona addominale si diffondono attraverso il flusso sanguigno.

Cause e tipi di epatite

L’ epatite è una malattia con molte note cause:

• Infezioni dovute a virus, batteri o parassiti.
• Disturbi del tipo autoimmune.
• Lesioni dovute all’interruzione del normale afflusso di sangue al fegato.
• Traumatism.
• Presenza nel corpo di alcuni farmaci, tossine, medicine, ecc.
• Presenza di disturbi ereditari come la fibrosi cistica o la malattia di Wilson.

In caso di epatite causata da virus possiamo distinguere tra virus specifici per epatite (virus dell’epatite A, B, C e D principalmente, sebbene altri siano noti) o virus non specifici per l’epatite, che sono quelli che di solito si verificano con altre patologie ma, a volte, finiscono per causare questo disturbo; tra questi ultimi, il virus Epstein Barr (che causa la mononucleosi infettiva o la malattia dei baci) e il citomegalovirus sono degni di nota.

Tipi di epatite

Epatite A

Chiamato anche epatite infettiva; Questa variante è prodotta dal virus dell’epatite A (HAV). La sua trasmissione avviene quando si consumano acqua o alimenti contaminati da materiale fecale che contiene il virus, e anche da contagio da persona a persona, soprattutto se le condizioni igieniche sono carenti.

È un tipo di epatite generalmente lieve, specialmente quando si verifica nei bambini; Infatti, in molti casi non vengono percepiti sintomi importanti, quindi la malattia non viene diagnosticata. Quando si manifestano i sintomi, si tratta di affaticamento, ittero (la pelle ha un colore giallastro), mancanza di appetito, nausea e vomito e urine di colore scuro. I sintomi sono solitamente più gravi negli adulti che nei bambini. La condizione non diventa cronica e non danneggia in modo permanente il fegato, anche se in rari casi può insorgere una complicanza chiamata epatite fulminante, che può essere fatale.

Epatite B

Epatite B o epatite sierica; è prodotto dal virus dell’epatite B (HBV). L’infezione avviene attraverso fluidi corporei infetti, come sangue, sperma, secrezioni vaginali, saliva, lacrime e urina.

Contagio:

• Condividendo siringhe contaminate con il sangue di una persona infetta durante il consumo di qualche tipo di farmaco.
• Per contatto con materiali infetti come aghi per agopuntura, tatuaggi, piercing , ecc.
• Condividendo strumenti per l’igiene personale come rasoi o spazzolini da denti.
• Quando si fa sesso con una persona infetta dal virus.
• Quando si riceve una trasfusione di sangue contaminato. Questa è una rotta rara al momento, dal momento che i controlli e le misure per evitare questo tipo di incidenti sono aumentati molto negli ultimi anni.
• La madre può infettare il bambino durante il parto o l’allattamento.

Complicazioni:

L’epatite B tende a diventare cronica con facilità, anche se alcuni pazienti sono guariti completamente e diventare immune al virus, in modo da non prendere di nuovo. La malattia epatica di tipo B è considerata acuta se l’infezione viene mantenuta per meno di 6 mesi. Se dopo questo periodo il virus rimane nel corpo dell’individuo, viene quindi considerato come un decorso cronico, che non implica necessariamente la presenza di sintomi (portatori asintomatici sono una fonte importante di infezione, poiché non consapevoli che presentano la malattia, non prendono misure per impedirne la trasmissione). È possibile distinguere due tipi di evoluzione nel decorso cronico della malattia: cronica stabile quest’ultima attiva persistente o cronico ha una prognosi peggiore e di solito porta acirrosi .

Epatite C

Causato dal virus dell’epatite C, viene trasmesso per contatto diretto con il sangue di una persona infetta. Le sue principali forme di trasmissione sono di solito:

• Aghi o siringhe infetti.
• Trasfusioni di sangue
• Emodialisi.
• Attraverso materiale infetto: sanitari, materiale per tatuaggi, piercing, ecc.
• Durante la nascita; trasmissione madre-figlio.

Come l’epatite B, la forma C di questa malattia ha un decorso acuto e un decorso cronico, quest’ultimo è quello che di solito si sviluppa più frequentemente (85% dei casi). Nella maggior parte dei casi il paziente rimane asintomatico, sebbene la malattia possa progredire lentamente, quindi c’è il rischio di cirrosi e cancro al fegato .

Epatite D

È la forma più grave di epatite virale. Il virus dell’epatite D (VHD), chiamato anche epatite delta, viene trasmesso attraverso le stesse vie del virus dell’epatite B. È un virus molto speciale, poiché ha bisogno dell’esistenza di un’infezione da virus dell’epatite B a essere in grado di sopravvivere nell’essere umano. Pertanto, quando qualcuno è infetto da VHD, sono anche infetti da HBV. Questo perché l’involucro esterno del VHD è formato da una parte del VHB. Si stima che il 5% dei pazienti con epatite B sia coinfettato con il virus dell’epatite D.

Conseguenze:

Quando si verifica l’infezione simultanea con HBV e HDV, il paziente soffre di sintomi acuti (ittero, febbre, malessere, ecc.) Che possono diventare molto gravi. Se supera la fase acuta è più probabile che riesca a controllare entrambe le infezioni e, quindi, a curare le due malattie. Nel caso in cui il VHD infetti una persona che ha già un’infezione da HBV, l’evoluzione è diversa. Di solito non vi sono sintomi con sintomi acuti gravi, ma l’infezione da HDV tende a diventare cronica molto frequentemente. La co-infezione con HBV e HDV acquisita in questo modo porta spesso alla cirrosi epatica in pochi anni ed è associata ad un alto rischio di sviluppare il cancro del fegato.

Epatite autoimmune

L’epatite autoimmune è un tipo di epatite cronica e progressiva di origine sconosciuta. Si manifesta principalmente nelle donne ed è caratterizzato, tra le altre cose, dalla presenza nel fegato di anticorpi del paziente, che non riconoscono le cellule epatiche come proprie e, confondendole con elementi estranei che sono dannosi per l’organismo, agiscono distruggendole.

Epatite di origine tossica

L’epatite di origine tossica può essere causata dalla presenza nel fegato di varie sostanze come farmaci, tossine e così via. Il danno potrebbe essere causato dall’alterazione di uno degli enzimi normalmente presenti nel fegato, chiamato citocromo P-450. Questa alterazione può portare ad un aumento dei prodotti tossici o impedire la formazione degli elementi necessari per la degradazione degli stessi. Può anche accadere che determinate sostanze siano riconosciute dal sistema immunitario come un agente estraneo che deve essere difeso, in modo che le loro cellule andranno al fegato e scatenino la risposta infiammatoria.

Sintomi dell’epatite

L’ epatite può manifestarsi in forma acuta o cronica. La forma acuta presuppone che la patologia inizierà e scomparirà rapidamente; in caso contrario diventa cronica, la malattia persisterà nel tempo, portando a insufficienza epatica e persino alla comparsa di cancro.

La gravità dipenderà da diversi fattori, tra cui l’agente scatenante della patologia (causa), o la presenza di altre precedenti malattie nel paziente.

Sintomi iniziali:

I sintomi che possono essere percepiti nei primi momenti della malattia (primi 5-7 giorni dopo l’infezione) sono facilmente confusi con quelli di un’influenza o di qualsiasi altra malattia comune:

• Malessere generale, stanchezza e mancanza di concentrazione.
• Febrícula (decimi) o febbre fino a 39ºC.
• Dolori muscolari e articolari.
• Mal di testa.
• Fotofobia (leggera fobia).
• Sintomi digestivi, mancanza di appetito, nausea, vomito e diarrea.

Sintomi specifici:

Dopo quella prima settimana in cui i sintomi non sono molto specifici, cominciano ad apparire altri che iniziano a offrire indizi sull’origine della patologia:

• Ittero, aspetto giallastro della pelle e delle mucose, facilmente visibile nella sclera degli occhi. L’ittero si verifica a causa di un aumento della bilirubina nel sangue. In un fegato infiammato ci sarà un’alterazione delle funzioni enzimatiche, tra le quali è quello di sciogliere la bilirubina per consentire la sua escrezione come parte dei succhi biliari.
• Urina di colore scuro e feci scolorite o macchiate a causa di un disturbo nella circolazione del fegato.
• Alitosi, sapore amaro in bocca.
• Prurito.
• A volte il dolore addominale si verifica sul lato destro o sinistro, a seconda che questo dolore provenga dal fegato o dalla milza.
• Cirrosi, fibrosi del tessuto epatico (deposizione delle fibre collagene), che si traduce in una modifica nella morfologia del flusso organo e suo sangue.

Complicazioni

L’infiammazione può scomparire da sola, ma se, al contrario, dura e diventa cronica, può causare un insufficienza epatica:

• Acuta o fulminante: caratterizzato diminuendo la produzione di alcune proteine ​​(quali albumina e alcune proteine ​​coinvolte nella coagulazione), e lo sviluppo di encefalopatia epatica, coinvolgendo cambiamenti nel sonno, confusione, disturbi della motilità e anche a mangiare
• Cronico: di solito si verifica dopo la comparsa di un cirrotico.

In alcuni casi, può accadere che il paziente sia totalmente asintomatico o abbia sintomi molto lievi che non suggeriscono un problema al fegato; questo si verifica in numerose occasioni nelle persone infette da HAV.

Diagnosi dell’epatite

Quando un paziente con sintomi che possono suggerire la presenza di un disturbo di origine epatica viene alla consultazione, procediamo, in primo luogo, a studiare la sua storia clinica per verificare se segue qualche tipo di trattamento farmacologico, se ha una storia familiare di malattie del fegato, eccetera. Inoltre, il paziente sarà sottoposto a una serie di domande volte a conoscere le loro abitudini di vita o le attività che svolgono che possono essere considerate fattori di rischio per l’acquisizione della malattia.

Test

Il medico richiederà quindi un test analitico per verificare i livelli delle transaminasi; la presenza di alti livelli di queste proteine ​​nel sangue è dovuta al loro rilascio all’esterno dalla rottura degli epatociti (cellule che compongono il fegato) e, pertanto, indica il grado di necrosi epatica. I più alti livelli di transaminasi si osservano nei casi di epatite acuta mentre, nell’epatite cronica, le cifre non sono alte, ma la loro concentrazione oscilla. Verranno inoltre analizzati i livelli di bilirubina sierica, fosfatasi alcalina e γ-glutamil-transpeptidasi; questo permette di conoscere lo stato della funzionalità epatica.

Per escludere o confermare l’epatite virale, vengono eseguiti test per rilevare la presenza di anticorpi specifici per ciascun tipo di virus. Con alcuni di questi test, inoltre, il medico può scoprire quanti virus si trovano nel corpo del paziente e quando scompaiono dopo un trattamento antivirale, per esempio.

Biopsia epatica ed elastometria

Dopo la diagnosi del tipo di epatite, è possibile eseguire un test per determinare il grado di coinvolgimento epatico dovuto alla malattia.

Biopsia

A volte viene utilizzata la biopsia epatica. Questo test consiste nel prendere un campione di fegato per mezzo di una piccola puntura. Questo campione viene analizzato al microscopio e ci informa dell’evoluzione della malattia, che aiuta a prendere decisioni in merito al trattamento.La biopsia epatica è un test che, sebbene raramente, può essere associato a gravi complicanze. Pertanto, negli ultimi anni, sono stati sviluppati test non invasivi per determinare il grado di coinvolgimento epatico senza dover effettuare biopsie epatiche.

Elastometria

Il test più utile è probabilmente l’elastometria, che viene eseguita per mezzo di una macchina simile a uno scanner a ultrasuoni e che si chiama FibroScan®. Questo test misura la propagazione delle onde sonore da parte del fegato. L’epatite cronica produce fibrosi nel fegato che causa la diffusione di queste onde più rapidamente. Più veloce è l’onda, più fibrosi ha il fegato. Quando c’è un grado significativo di fibrosi, si ritiene che il paziente abbia cirrosi epatica. Questo test viene eseguito su una base ambulatoriale, richiede non più di cinque o 10 minuti, non ha complicazioni e offre possibilmente informazioni affidabili che una biopsia epatica può fornire. È usato principalmente per valutare la necessità di iniziare il trattamento con farmaci antivirali in pazienti con epatite cronica C.

Trattamento dell’epatite

Sia l’epatite di tipo A che quella di tipo B possono essere curate senza intervento medico. In caso contrario, il medico stabilirà un trattamento o un altro a seconda della causa del disturbo, dell’età del paziente, della sensibilità a determinati farmaci e così via. Non esiste un trattamento specifico per l’epatite A; Di solito si raccomanda una dieta povera di grassi, evitare il consumo di alcol e altre tossine e il riposo. Per il tipo B, oltre alla raccomandazione di seguire le indicazioni sopra riportate, sono disponibili alcuni farmaci.  Va tenuto presente che molti pazienti infetti da HBV possono avere la malattia inattiva e, pertanto, non richiedono alcun trattamento.

L’epatite oggi

Attualmente, si ritiene che il trattamento più efficace farmaco contro l’epatite C è la combinazione di ribavirina (un antivirale assunto per via orale) con alfa interferone peghilato(somministrata per via sottocutanea). Il trattamento dura da 24 a 48 settimane e presenta alcuni effetti collaterali che a volte non sono ben tollerati dai pazienti. La risposta al trattamento dipende dallo stadio della malattia, dal tipo di virus infetto e dalla quantità di virus nel sangue, tra gli altri fattori. Tuttavia, l’uso di questi farmaci può curare la malattia in molti pazienti.

Notizie e progressi nel trattamento dell’epatite C

Un recente progresso nel campo dell’epatite C è l’incorporazione di una tecnica diagnostica che consente di conoscere con grande affidabilità se un paziente sta per essere curato con il trattamento dell’epatite C. Si tratta di una mutazione in un gene dell’organismo che produce una sostanza chiamata interleuchina 28b . Questa mutazione è presente naturalmente in molti pazienti e può essere determinata facilmente per mezzo di un esame del sangue. La sua determinazione è molto utile quando si prende la decisione di trattare o meno un paziente.

Progressi farmaceutici

Va anche notato che negli ultimi anni c’è stata una vera rivoluzione nel trattamento dell’epatite C. Ciò è dovuto al fatto che sono stati sviluppati numerosi farmaci che attaccano diversi enzimi essenziali per lo sviluppo del virus C, e che riescono a sradicare la malattia molto più spesso che con i trattamenti del passato. Dal 2011, in Spagna sono disponibili due farmaci chiamati “inibitori della proteasi” che, associato al trattamento standard con interferone e ribavirina, raggiunge un tasso di guarigione molto alto. Questi farmaci sono chiamati boceprevir e telaprevir. Non sono esenti da effetti collaterali e possono essere utilizzati solo in pazienti con caratteristiche speciali, ma sono una speranza per la guarigione di molte persone. Nei prossimi anni saranno incorporati nuovi trattamenti che avranno meno effetti collaterali e che potrebbero essere utilizzati nella maggior parte dei pazienti infetti da HCV.

È molto importante che le persone con epatite non assumano medicinali o altre sostanze senza aver prima consultato il medico, nemmeno i supplementi vitaminici o le piante medicinali, in quanto possono essere epatotossici. Inoltre, devono sopprimere il consumo di alcol e seguire una dieta equilibrata adeguata alle loro condizioni per evitare la malnutrizione.

Casi estremi

Come ultima opzione nei casi in cui il danno epatico è irreversibile, il trapianto può essere utilizzato. In Spagna, il primo trapianto di fegato è stato eseguito il 23 febbraio 1984 e ci sono 25 centri ospedalieri dove ogni anno più di mille pazienti si sottopongono a questa procedura.

Prevenzione dell’epatite

Secondo alcuni studi, solo una su 20 persone affette da epatite B o C conosce la loro situazione, il che rende più facile per questa malattia infettiva continuare a diffondersi in tutto il mondo. La prevenzione è l’opzione migliore per evitarlo, e qui ci sono alcune raccomandazioni che dovresti tenere a mente per prevenire un’infezione da epatite:

• Mantenere buone abitudini igieniche, evitare il sovraffollamento e le condizioni malsane.
• Promuovere la purificazione dell’acqua potabile ed evitare l’acqua potabile nelle aree in cui le condizioni sanitarie sono carenti e non esiste un controllo adeguato.
• Evitare di condividere aghi, siringhe, eccetera; i tossicodipendenti possono andare nei centri sociali per ricevere materiale sterilizzato.
• Non sottoporsi a interventi estetici (piercing, tatuaggi, interventi chirurgici minori, ecc.) In centri non approvati.
• Mantenere rapporti sessuali con protezione.

Vaccinazione contro l’epatite

Attualmente esiste un vaccino contro l’epatite A e B; non esiste ancora un vaccino contro l’epatite C. Il programma di vaccinazione negli adulti prevede una dose iniziale e una dose di richiamo a 6-12 mesi nel caso dell’epatite A. La normale vaccinazione dell’epatite B include una dose iniziale, un’altra un mese e un altro a sei mesi. Esiste un vaccino combinato contro i virus dell’epatite A e B, che viene somministrato in tre dosi al mese 0, 1 e 6. Il programma di vaccinazione nei bambini può variare in base al tipo di vaccino e all’età del paziente.

L’importanza delle vaccinazioni

Si raccomanda di essere vaccinati contro l’epatite A a tutti coloro che possono avere contatti con le persone che trasportano il virus, i pazienti con emofilia, il personale di cura di giorno, personale medico e paramedico, i lavoratori a contatto con acque reflue non trattate, droga per via parenterale, e persone con più partner sessuali, così come persone che andranno a viaggiare in paesi in via di sviluppo .

Il vaccino contro l’epatite B vale per i neonati, gli individui sottoposti a dialisi, pazienti con epatite cronica renale, o portatori del virus dell’AIDS, le persone che sono state a contatto con le persone che trasportano, droga per via parenterale, e persone con più partner sessuali.

Consigli ai viaggiatori per prevenire l’epatite

Il rischio di contrarre epatite virale aumenta se ci trasferiamo in alcune aree dei paesi in via di sviluppo, dove le condizioni igieniche e sanitarie sono scarse, ma è importante tener conto che questa malattia infettiva può nascondersi dietro la facciata di un hotel di lusso. Pertanto, prima di mettersi in viaggio, è consigliabile adottare una serie di precauzioni che riducano il più possibile i rischi poiché, in caso di epatite causata dai virus B e C, la malattia può diventare cronica e portare a patologie così gravi come la cirrosi e il cancro al fegato.

L’epatite A, d’altra parte, anche se è più mite (tranne nei rari casi in cui provoca insufficienza epatica fulminante) e non diventa cronica, è una malattia endemica in alcune aree del pianeta. Sono considerati a rischio: tutti i paesi in Africa, Asia e Medio Oriente, America centrale e Caraibi, Europa orientale e Isole del Pacifico, ad eccezione dell’Australia.

Suggerimenti da seguire se non vuoi che la tua avventura diventi un incubo:

• Farsi vaccinare

Sebbene il vaccino contro l’epatite C non sia ancora pronto, sono disponibili invece i vaccini contro i virus A e B. Prima di recarsi nei paesi in cui l’epatite A è endemica, la vaccinazione è raccomandata idealmente almeno quattro settimane prima viaggio. Tuttavia, se il viaggio è inaspettato, è attualmente considerato che una singola dose di vaccino è ancora efficace anche se è impostata lo stesso giorno dell’inizio del viaggio. La seconda dose verrà somministrata tra 6 e 12 mesi dopo, per ottenere un’immunità duratura.

Attualmente il vaccino contro l’epatite B è indicato in tutti i bambini, ma la maggior parte degli adulti non è vaccinata, quindi è necessario informarsi se si prevede di recarsi in paesi con un’alta incidenza della malattia, soprattutto se il soggiorno è da estendere, o il viaggio implica uno stretto contatto con la popolazione. Il vaccino ha un’efficacia del 90% negli adulti e negli adolescenti, i livelli di protezione sono raggiunti a due settimane dalla seconda dose e l’effetto dura almeno 10 anni.

• Conoscere le caratteristiche della destinazione

Prima di partire, è sempre opportuno conoscere le caratteristiche del paese e, in particolare, delle aree specifiche che si intendono percorrere; non solo di sapere in anticipo se è endemica per alcune malattie, ma anche per trovare le risorse per la salute che si può contare su in caso di contrarre qualsiasi infezione o di un incidente, per esempio, un morso di animale o ferita con materiale suscettibile di essere contaminato.

• Igiene estrema

Soprattutto nelle mani. Lavarsi spesso le mani e asciugarle con fazzoletti o tovaglioli di carta per uso singolo, soprattutto dopo essere andati in bagno, è una misura che si dovrebbe sempre seguire, anche se non si viaggia. Il virus dell’epatite A viene trasmesso attraverso alimenti o bevande precedentemente contaminati da materiale fecale e anche attraverso uno stretto contatto con persone infette, favorito da situazioni di sovraffollamento e scarsa igiene.

Se non avete altra scelta che usare un bagno la cui pulizia lascia molto a desiderare, evitare di toccare la porta del bagno e il coperchio direttamente con le mani e utilizzare un pezzo di carta per farlo. In questi casi, anche se sembra esagerato, è anche possibile trasportare un pacchetto di guanti monouso in lattice.

• Stai attento a cosa mangi

E, naturalmente, con quello che bevi. Non consumare cibi o bevande venduti nei venditori ambulanti, anche se sembrano appetitosi e affamati. Dovresti anche evitare le insalate e le verdure crude, poiché potrebbero essere state annaffiate o lavate con acqua contaminata. Per lo stesso motivo, nel caso dei frutti, mangia solo quelli che ti sbucci e, se vuoi lavarli prima, fallo con acqua minerale

Bere solo bevande in bottiglia o acqua, acquistati presso siti che offrono garanzie (a volte i venditori ambulanti offrono bottiglie d’acqua che si sono riempite); anche a lavarsi i denti non sarebbe male usare l’acqua minerale, anche se stai in un buon albergo.

• Pratica il sesso sicuro

L’epatite, come l’ AIDS e molte altre malattie sessualmente trasmissibili , può anche essere contratta attraverso il sesso. Ricorda che molte persone sono portatrici croniche del virus dell’epatite B, anche se non sono malate e sembrano in buona salute. Quindi se durante il tuo soggiorno fai sesso con una persona che vive nella zona in cui l’epatite è endemica (o con qualcuno che non conosci bene), usa sempre un preservativo per ridurre il rischio ed evita pratiche come la penetrazione anale , il sesso orale e qualsiasi altro che potrebbe causare tagli o abrasioni che potrebbero aumentare il rischio di infezione.

•  Evitare il contatto con il sangue di altre persone

Puoi ottenerlo se entri in contatto con il sangue di una persona infetta da virus dell’epatite B o C. Pertanto, se è necessario aiutare qualcuno che, ad esempio, ha avuto un incidente e sta sanguinando, cerca di assicurarti che Non schizzare sangue e lavarsi subito dopo.

Nel caso in cui la vittima sia tu, rifiuta i trattamenti che includono iniezioni, interventi chirurgici e, soprattutto, trasfusioni di sangue, a meno che non sia strettamente necessario, o assicurati che il centro di salute e i materiali siano correttamente sterilizzati.